授权委托书

委托人：_____________

受委托人：_____________

委托人因与_____________之间的纠纷一案，现委托_____________作为委托人的代理人，参与仲裁调解程序。

代理权限（请在选项前打√）：

（ ）一般代理：代为参加调解、陈述案件事实、提交材料；

（ ）特别授权：代为承认、放弃、变更调解请求，进行和解，签署调解协议。

委托人（签章）：_____________

受委托人（签章）：_____________

日期：____年____月____日