仲裁调解申请书

申请人：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

被申请人：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

仲裁调解请求：

1. ___________________________

2. ___________________________

事实与理由：

___________________________

此致

中卫仲裁委员会海原仲裁调解中心

申请人（签章）：_____________

日期：____年____月____日